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Beinvenenthrombose

von: Christoph Fischer

 

Diagnostik mit Wells-Score + D-Dimer

Alternative: Diagnostik primär mit dem Kompressionsultraschall

HintergrundINFO: Auch wenn nicht alle US-Venen dargestellt werden (konnten) aber kein Thrombosenachweis in der V. Femoralis und Polpitea besteht:

  • klinische Risikoabschätzung niedrig (Wells-Score <2) keine weitere Diagnostik
  • klinische Risikoabschätzung mittel oder hoch (Wells-Score ≥2)  aber quantitativer D-Dimer negativ:  Sonographiekontrolle in 4-7 Tagen
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Verlaufskontrollen nach Therapiebeginn DVT

  • Klinische Kontrolle erste 5 bis 21 Tage,
  • Umstellung von NMH auf ein orales Antikoagulans,
  • Überprüfung Verträglichkeit der Medikation,
  • Begutachtung des Lokalbefundes,
  • Optimierung der Kompressionstherapie.
  • Regelmäßige sonographische Verlaufs-Kontrollen nicht erforderlich, da sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben!

 

Therapie der Venenthrombose

  • Initialbehandlung NMH
  • Heparin-induzierten Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II) bei Verwendung von NMH sehr viel seltener ist als bei UFH
  • Zu Beginn jeder Antikoagulanzientherapie sollte ein Basisgerinnungsstatus inkl. Thrombozytenzahl erhoben werden. Bei Anwendung von NMH über eine Dauer von 5 Tagen hinaus ist eine weitere Kontrolle der Thrombozytenzahl sinnvoll.
  • Fondaparinux besteht kein Risiko für HIT II
  • An die initiale Antikoagulation soll sich eine Erhaltungstherapie von 3 bis 6 Monaten anschließen.
  • Der gut etablierte Standard für die Erhaltungstherapie sind die Vitamin K-Antagonisten (VKA) mit Dosisanpassung auf eine International Normalized Ratio (INR) zwischen 2,0 bis 3,0.
  • INR Kontrollintervalle von etwa 3 Wochen
  • Frühzeitiger Beginn mit Kompressionstherapie (Kompressionsverband oder Kompressionsstrumpf der Klasse II) am betroffenen Bein. Fortsetzung nach 3-6 Monaten bei anhaltendem venösen Defizit. Bei Armvenenthrombose Wirksamkeit der Kompressionstherapie nicht belegt.

US-Kontrolle bei Therapieende

Nach 3 Monaten und/oder bei Abschluss der Antikoagulation sollte sonographisch das Ausmaß eventueller Residualthromben qualitativ und quantitativ erfasst und dokumentiert werden. Ziel:

  • Residualthrombose (Thrombuslast) zu erfassen
  • Entscheidung der Fortsetzung oder Beendigung der Antikoagulation

HintergrundINFO: Patienten, die am Ende der Erhaltungstherapie einen residuellen Thrombus aufweisen, meist definiert als eine mehr als 40%ige Verlegung des Venenlumens haben eine höhere Rezidivrate

Verlängerte Erhaltungstherapie

  • Residualthrombus (>40% Lumeneinengung),
  • idiopathische Rezidivthrombose,
  • Rezidiv einer Lungenembolie.
  • 1 bis 2x pro Jahr Abwägung von Nutzen und Risiko einer laufenden verlängerten Erhaltungstherapie empfohlen

Thrombophlebitis (Oberflächliche Venenthrombose)

  • bezeichnet eine thrombosierte gesunde oberflächliche Vene

  • Indikation zur Antikoagulation soll geprüft werden. Bei transfaszialem Thrombuswachstum Vorgehen wie bei TVT.
  • Bei v.a. Thrombophlebitis der V. saphena magna oder parva sonografische Abklärung empfohlen.
    • Ab einer Thrombuslänge von 5 cm: Fondaparinux für 4-6 Wochen in prophylaktischer Dosis.
    • Bei einem Abstand von < 3 cm an die Mündungsklappe zum tiefen Venensystem erfolgt eine therapeutische Antikoagulation wie bei TVT.
  • Begleitend Kompressionstherapie wie bei TVT.

Isolierte distale Venenthrombose

  • Betrifft die tiefen Unterschenkel- oder Muskelvenen. Wenn Entscheidung zur Antikoagulation, dann nicht länger als 3 Monate.

Suchbegriffe: Thrombose, TVT, NOAK, VKA, Sintrom, Marcoumar, Xarelto, Eliquis, Pradaxa

Literatur

näheres zu: Kompressionstherapie, Venenthrombose in Schwangerschaft und Wochenbett, Thrombophilie-Abklärung, DVT-Umfelddiagnostik Malignom?

TGAM-Newsletter 1-2018

erstellt 2018

weitere Quellen:

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf

Review: David Schuchter 2020