Beinvenenthrombose

von: Christoph Fischer

Diagnostik mit Wells-Score + D-Dimer

Alternative: Diagnostik primär mit dem Kompressionsultraschall

HintergrundINFO: Auch wenn nicht alle US-Venen dargestellt werden (konnten) aber kein Thrombosenachweis in der V. Femoralis und Polpitea besteht:

klinische Risikoabschätzung niedrig (Wells-Score <2) keine weitere Diagnostik
klinische Risikoabschätzung mittel oder hoch (Wells-Score ≥2) aber quantitativer D-Dimer negativ: Sonographiekontrolle in 4-7 Tagen

Verlaufskontrollen nach Therapiebeginn DVT

Klinische Kontrolle erste 5 bis 21 Tage,
Umstellung von NMH auf ein orales Antikoagulans,
Überprüfung Verträglichkeit der Medikation,
Begutachtung des Lokalbefundes,
Optimierung der Kompressionstherapie.
Regelmäßige sonographische Verlaufs-Kontrollen nicht erforderlich, da sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben!

Therapie der Venenthrombose

Initialbehandlung NMH
Heparin-induzierten Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II) bei Verwendung von NMH sehr viel seltener ist als bei UFH
Zu Beginn jeder Antikoagulanzientherapie sollte ein Basisgerinnungsstatus inkl. Thrombozytenzahl erhoben werden. Bei Anwendung von NMH über eine Dauer von 5 Tagen hinaus ist eine weitere Kontrolle der Thrombozytenzahl sinnvoll.
Fondaparinux besteht kein Risiko für HIT II
An die initiale Antikoagulation soll sich eine Erhaltungstherapie von 3 bis 6 Monaten anschließen.
Der gut etablierte Standard für die Erhaltungstherapie sind die Vitamin K-Antagonisten (VKA) mit Dosisanpassung auf eine International Normalized Ratio (INR) zwischen 2,0 bis 3,0.
INR Kontrollintervalle von etwa 3 Wochen
Frühzeitiger Beginn mit Kompressionstherapie (Kompressionsverband oder Kompressionsstrumpf der Klasse II) am betroffenen Bein. Fortsetzung nach 3-6 Monaten bei anhaltendem venösen Defizit. Bei Armvenenthrombose Wirksamkeit der Kompressionstherapie nicht belegt.

US-Kontrolle bei Therapieende

Nach 3 Monaten und/oder bei Abschluss der Antikoagulation sollte sonographisch das Ausmaß eventueller Residualthromben qualitativ und quantitativ erfasst und dokumentiert werden. Ziel:

Residualthrombose (Thrombuslast) zu erfassen
Entscheidung der Fortsetzung oder Beendigung der Antikoagulation

HintergrundINFO: Patienten, die am Ende der Erhaltungstherapie einen residuellen Thrombus aufweisen, meist definiert als eine mehr als 40%ige Verlegung des Venenlumens haben eine höhere Rezidivrate

Verlängerte Erhaltungstherapie

Residualthrombus (>40% Lumeneinengung),
idiopathische Rezidivthrombose,
Rezidiv einer Lungenembolie.
1 bis 2x pro Jahr Abwägung von Nutzen und Risiko einer laufenden verlängerten Erhaltungstherapie empfohlen

Thrombophlebitis (Oberflächliche Venenthrombose)

bezeichnet eine thrombosierte gesunde oberflächliche Vene
Indikation zur Antikoagulation soll geprüft werden. Bei transfaszialem Thrombuswachstum Vorgehen wie bei TVT.
Bei v.a. Thrombophlebitis der V. saphena magna oder parva sonografische Abklärung empfohlen.
- Ab einer Thrombuslänge von 5 cm: Fondaparinux für 4-6 Wochen in prophylaktischer Dosis.
- Bei einem Abstand von < 3 cm an die Mündungsklappe zum tiefen Venensystem erfolgt eine therapeutische Antikoagulation wie bei TVT.
Begleitend Kompressionstherapie wie bei TVT.

Isolierte distale Venenthrombose

Betrifft die tiefen Unterschenkel- oder Muskelvenen. Wenn Entscheidung zur Antikoagulation, dann nicht länger als 3 Monate.

Suchbegriffe: Thrombose, TVT, NOAK, VKA, Sintrom, Marcoumar, Xarelto, Eliquis, Pradaxa

Literatur

näheres zu: Kompressionstherapie, Venenthrombose in Schwangerschaft und Wochenbett, Thrombophilie-Abklärung, DVT-Umfelddiagnostik Malignom?

TGAM-Newsletter 1-2018

erstellt 2018

weitere Quellen:

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf

Review: David Schuchter 2020