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Zervikalsyndrom

von: Christoph Fischer

Suchbegriffe: Cervikalsyndrom, Cervicalsyndrom, Hexenschuß, Schleudertrauma, Peitschenschlag-Syndrom

Häufigkeit: in Hausarztpraxen machen Nackenschmerzen 4% aller Beratungsanlässe aus[1]

Was ist ein „nicht spezifischer Nackenschmerz“?

  Das ist eine Ausschluss-Diagnose,

  • Wenn keine abklärungsbedürftige Symptomatik
  • Keine behandlungsbedürftige Ursache
  • Und kein Hinweis auf abwendbar gefährlichen Verlauf besteht

Spezifische Nackenschmerzen

  • Verdacht auf radikuläre Reizung: sensible oder motorische Ausfälle, Parästhesien
  • Neurologische Symptome: Meningismus, Bewusstseinsstörung, gleichzeitige Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen, Schwindel
  • Trauma
  • Zustand nach Operation
  • Bekannte Osteoporose oder systemische Steroid-Langzeitmedikation
  • Hinweis auf extravertebrale Ursache: Neoplasie, Infektion, Entzündung

HintergrundINFO: da es eine Ausschlussdiagnose ist, ist es notwendig, bei Nackenschmerzen immer Anamnese und Untersuchung gemäß S1-LL der DEGAM durchzugehen, und bei negativem Resultat in der Kartei die Diagnose „nicht-spezifischer Nackenschmerz“ zu vermerken.

Anamnese

  • Schmerzcharakteristik
  • Ausstrahlung in den Arm
  • Motorische Ausfälle
  • Parästhesien
  • Behandlungsversuche
  • Allgemeinzustand
  • Trauma in der Vorgeschichte
  • Systemerkrankung (Neoplasie, Osteoprose)
  • Steroidmedikation
  • Risikofaktoren für chronische Verläufe: Arbeit, Stimmungsanlage

Untersuchung

  • Inspektion: Haltung, Deformitäten, Verletzungszeichen, Mobilität
  • Palpation
  • Hauttemperatur
  • Beweglichkeitsprüfung

Diagnostik nicht spezifischer Nackenschmerz

Keine Bildgebung ohne Hinweis auf spezifische Ursache oder abwendbar gefährlichen Verlauf

Therapie nicht spezifischer Nackenschmerz

  • Aufklärung des Patienten über harmlosen Charakter der Nackenschmerzen,
  • die hohe spontane Besserungstendenz,
  • und die Neigung zu Rezidiven.
  • Die Grenzen von Diagnostik (bewusster einvernehmlicher Verzicht auf stigmatisierende Bildgebung)
  • Grenzen der Therapie sollten offen angesprochen werden

Stufentherapie nach Dauer

 akut

 0 – 3 Wochen

  1. Bewegung!
  2. Bewegung!!
  3. Bewegung!!!
  • NSAR,
  • alternativ zu NSAR Manipulation (spezifische Ausbildung in manueller Medizin erforderlich)

 Subakut

 4 - 12 Wochen

  • Wiederaufnahme der Aktivität
  • Krankengymnastik,
  • Postisometrische Relaxation
  • NSAR
  • Ev. Manipulation (Ausbildung erforderlich)
  • die Betroffenen sollen offen auf chronischen Stress, Depressivität oder Ängstlichkeit angesprochen werden.
  • Patienten, die regelmäßig NSAR einnehmen, sollten auf mögliche Nebenwirkungen hingewiesen werden.

 Chronisch

 >12 Wochen

  • Wie subakut 
  • zusätzlich multimodale Verhaltenstherapie

 

Diagnostik spezifische Nackenschmerzen

  • Bildgebungung
  • Labor
  • Elektrophysiologie

Therapie spezifische Nackenschmerzen

Überweisung

Neurologie / Orthopädie / Innere Medizin

Allgemeine wichtige Grundsätze der Diagnostik und Therapie

  • Unter dem Druck der eigenen und der Patientenerwartung werden häufig Verfahren angewendet, die auf einen schnellen Behandlungserfolg zielen.
  • Die Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit der meisten Behandlungsmaßnahmen sind jedoch häufig fraglich und unzureichend durch klinische Studien gestützt.
  • Daher soll auf Therapien fokussiert werden, deren Wirksamkeit belegt ist.

NSAR

  • Für NSAR liegt eine Review zu nicht-spezifischen Nackenschmerzen und unkomplizierte akuten Kreuzschmerzen vor,
  • der nur eine geringe Wirksamkeit findet.[2]

Muskelrelaxantien

  Muskelrelaxantien sollten nach DEGAM-LL für Nackenschmerzen nicht angeboten  werden

  • Die Wirksamkeit von Muskelrelaxantien bei Nackenschmerzen ist schlecht untersucht.
  • Alle Muskelrelaxantien führen zu einer eingeschränkten Verkehrstüchtigkeit, haben ein Abhängigkeitspotential,
  • und erhöhen das Sturzrisiko bei Älteren.[3]
  • Diazepam ist als einziges für die Indikation Muskelrelaxation zugelassen.

Injektionstherapie mit Lokalanästhetika

  Injektionstherapie mit Lokalanästhetika sollten lt. DEGAM-LL für Nackenschmerzen nicht angeboten werden

  • Die Injektion der Lokalanästhetika erfolgt oft nach der umgangssprachlich so genannten Davos-Methode (Da wo ́s-weh-tut!).
  • Als therapeutische Rationale werden eine Blockierung der Reizweiterleitung und weitere Effekte wie lokale Entzündungshemmung angenommen.
  • Dafür gibt es jedoch keinen ausreichenden wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis.
  • Komplikationen durch Injektion von Lokalanästhetika sind beschrieben: Verletzung von Nachbarorganen (Pneumothorax), anaphylaktischer Schock und das Auslösen von zerebralen Krampfanfällen und Herzrhythmusstörungen.[4]

Kommentar

  • Leider haben sich in vielen Praxen Infiltrationen, Serieninjektionen und Infusionen fix etabliert, diese Praxen sind oft mit mehr als einem halben Dutzend Infusionsliegen ausgestattet.
  • "Unter dem Druck der eigenen und der Patientenerwartung werden häufig Verfahren angewendet, die auf einen schnellen Behandlungserfolg zielen."
  • Den Patienten wird zwar das Gefühl gegeben, sie würden optimal betreut,
  • doch besonders Patienten mit chronischen Beschwerden werden so nicht geheilt,
  • sondern ihre Somatisierung verstärkt.
  • Überflüssige Bildgebung verstärkt diese Stigmatisierung zusätzlich

HintergrundINFO: Die S1-DEGAM-LL formuliert die Empfehlung „…Injektionen sollten nicht angeboten werden…“  mit Bedacht als „schwache“ Empfehlung

Im Einzelfall kann es m.E. Gründe für ein Abweichen geben:

  • bewusster zeitlich limitierter Einsatz als Placebo,  in einer für den Patienten belastenden Situation
  • expliziter Patientenwunsch, in diesem Falle sollte auf den „Evidenzmangel“ hingewiesen und ein zeitlich befristeter „off Label“ Therapieversuch vereinbart werden

Aus dem DEGAM-Leitlinien-Archiv

In der abgelaufenen DEGAM-Leitlinie Nr. 13 von 2009 werden noch weitere Medikamente besprochen, die in der neuen Ausgabe nicht mehr erwähnt werden:

Empfohlene orale medikamentöse Therapien

Manuelle Therapie + Ibuprofen?

Ibuprofen zeigte keinen Mehrwert zusätzlich zu Manipulation bei einer Symptomkombination aus Nackenschmerzen und Kopfschmerzen  Evidenzgrad IIb

NSAR + Opioide?

  • „Aufgrund der ausgesprochen dünnen Evidenzlage zur oralen Medikation bei Nackenschmerzen, schlagen wir vor, sich bei akuten Nackenschmerzen, am Stufenschema der WHO zu orientieren[5]
  • Die Kombination Kodeinphosphat und Paracetamol ermöglicht eine bessere Schmerzreduktion als Paracetamol alleine (T Ia)[6]
  • Auf schwach wirksame Opiate (z. B. Tramadol) kann in der Regel verzichtet werden“

HintergrundINFO: Die Kombination Kodeinphosphat mit NSAR oder Paracetamol ist mit einem besonders hohen Risiko für die Entwicklung des "Schmerzmittel-induzierten Kopfschmerzes" behaftet

Abzulehnende orale medikamentöse Therapie

Für psychotrope Substanzen, die gelegentlich bei chronischen Nackenschmerzen oder HWS-Schleudertrauma verwendet werden, konnte kein positiver Effekt nachgewiesen werden (Liste gekürzt):[7]

  • Fluoxetin
  • Amitriptylin
  • Gabapentin,
  • Pregabalin

 

 

Literatur:

[1] Soweit nicht anders angeben stützen sich alle Angaben auf: https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S1-Handlungsempfehlung/053-007_Nackenschmerz/053-007l_DEGAM%20LL%20Nackenschmerz_170110.pdf

[2] Wong JJ, Côté P, Ameis A, et al. Are non-steroidal anti-inflammatory drugs effective for the manage-ment of neck pain and associated disorders, whiplash-associated disorders, or non-specific low back pain? A systematic review of systematic reviews by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur Spine J. 2016;25:34-61.

[3] Spence MM, Shin PJ, Lee EA, Gibbs NE. Risk of injury associated with skeletal muscle relaxant use in older adults. Ann Pharmacother. 2013;47:993-8

[4] Fuzier R, Lapeyre-Mestre M, Samii K, Montastruc JL; French Association of Regional Pharmacovigilance Centres. Adverse drug reactions to local anaesthetics: a review of the French pharmacovigilance database. Drug Saf. 2009;32(4):345-56. doi: 10.2165/00002018-200932040-00008

 

aus DEGAM-Leitlinie Nr. 13: Nackenschmerzen 2009 (Archiv) 

[5] WHO. Cancer, pain relief and palliative care. Geneva: World Health Organisation 1990; WHO technical report series no 408.

[6] De Craen AJ, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers JE, et al. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ. 1996; 313: 321-5.

[7] DEGAM-Leitlinie Nr. 13: Nackenschmerzen 2009 (Archiv) Seite 38

erstellt 10-2019