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Herzinsuffizienz Therapie

von: Christoph Fischer

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Medikamente die ein HV verschlechtern

  • Hypertonie: -Blocker, Verapamil, Diltiazem
  • Antiarrhythmika: Rytmonorma®,Aristocor®, Multaq®, Sotalol
  • Schmerzmittel: NSAR, Coxibe
  • Antidiabetika: schwere Herzinsuffizienz alle oralen Antidiabetika ( Alternativen: Insulin, off Label Dapagliflocin)
  • Antidepressiva: SSRI, Trizyklika
  • Antiepileptika: Carbamazepin, Pregabalin

Patienteninformation: "Herzschwäche – Vorsicht bei bestimmten Medikamenten"

 

Stufenplan Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz StufenplanBasismedikation

  • ACE-Hemmer
  • Angiotensinrezeptorblocker (ARB)
  • Spironolacton
  • Diuretika

ACE-Hemmer

  • ACE-Hemmer sollten in zweiwöchentlichen Intervallen konsequent bis zur höchsten in Studien ermittelten Zieldosis gesteigert werden
  • falls diese nicht erreicht werden kann, bis zur maximal tolerierten Dosis
  • Captopril, Enalapril, Lisinopril und Ramipril wurden in Studien getestet
  • Ob ein ACE-Hemmer anderen überlegen ist, lässt sich aus den vorliegenden Daten nicht ableiten.
  • Der Nutzen von ACE-Hemmern hinsichtlich Mortalität und Morbidität steigt mit der Schwere der Herzinsuffizienz
  • Bei etwa 5-10% der Patienten tritt ACE-Hemmer-Husten auf

Angiotensinrezeptorblocker (ARB)

  • bei ACE-Hemmer-Intoleranz (5-10% d.P.) sollen ABR empfohlen werden.
  • Angioödem: Vorsicht bei Wechsel auf ARB, Kreuzreaktivität ist nicht ausgeschlossen!
  • ARB sind 2. Wahl bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern
  • Die Mortalitätsdaten sind im Vergleich zu Placebo und ACE-Hemmern inkonsistent:
  • in einzelnen Studien waren ARB den ACE-Hemmern unterlegen
  • oder zeigten keinen Nutzen im Vergleich zu Placebo
  • ARB  bei Herzinsuffizienz NYHA I wurde bisher nicht in RCT´s untersucht.

Betarezeptorenblocker

  • Empfohlene Substanzen
  • Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat
  • Patienten über 70 Jahren alternativ auch Nebivolol

ß-Blocker Indikationen

  • NYHA I  + Hypertonie
  • NYHA I + durchgemachtem Herzinfarkt
  • NYHA II-IV bei klinisch-stabilen Patienten
  • und Fehlen von Kontraindikationen (Asthma und ACO, Bradykardie, AV-Block Grad 2/Grad 3)

HintergrundINFO: der Nutzen von ß-Blockern steigt mit der Schwere der Herzinsuffizienz, einen Klasseneffekt gibt es bei Betarezeptorenblockern offenbar nicht

ß-Blocker Dosierung, Behandlungsbeginn

  • ß-Blocker sollten nur bei stabilen HV-Patienten begonnen und
  • konsequent bis zur maximal tolerierten Dosis auftitriert werden:
  • beginnend mit einer geringen Startdosis
  • steigern in zweiwöchentlichen Intervallen
  • frequenzadaptiert (Ziel Herzfrequenz 55-60/min)
  • symptomorientiert (Ziel: maximale Symptomkontrolle)
  • bei akuter Verschlechterung der HI sollten ß-Blocker möglichst beibehalten werden!

Spironolacton 12,5-50 mg/Tag

  1. Indiziert bei Patienten die unter max. ACE-Hemmer + ß-Blocker-Gabe symptomatisch bleiben
  2. zusätzlich zur Standardtherapie auch bei NYHA-Klasse II wenn
  • LVAF ≤ 30%
  • + weitere Risikofaktoren wie kardiovaskulär bedingte Krankenhausaufnahme vorliegen (RALES-Studie)[1]
  • mehr Details

Diuretika Furosemid, Torasemid

HintergrundINFO: Patienten mit Herzinsuffizienz sollen dazu angehalten werden, ihr Körpergewicht täglich zu einem festen Zeitpunkt zu messen und bei einem für den Patienten unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg Faustregel:

  • > 1 kg/Nacht,
  • > 2 kg/3 Tage
  • > 2,5 kg/Woche

den behandelnden Arzt zu benachrichtigen. Mit Patienten, die in der Lage sind, selbständig ihre Diuretikadosis anzupassen, können auch individuelle Grenzwerte festgelegt werden.

WICHTIG: Patienten mit Herzinsuffizienz die unter ausreichend dosierten ACE-Hemmern + ß-Blockern symptomatisch sind solltenprimär  zusätzlich Spironolacton erhalten!

 

Empfohlene Medikamente für ausgewählte Patientengruppen

  • Sacubitril/Valsartan
  • Ivabradin
  • Digitalis

Sacubitril/Valsartan

  • Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Spironolacton symptomatisch sind,
  • sollte („B“) ein Wechsel von ACE-Hemmern auf Sacubitril/Valsartan empfohlen werden,
  • unter Berücksichtigung der Unsicherheiten bezüglich der Langzeitverträglichkeit und des Nebenwirkungsprofils. näheres

Ivabradin (Procorolan®)

Hat ausschließlich herzfrequenzsenkende Wirkung ohne Minderung der Herzkraft und ohne Blutdrucksenkung. Ivabradin sollte („B“) empfohlen werden:

  • zusätzlich zu ACE-Hemmern / ARB + Spironolacton
  • trotz maximal tolerierter Betarezeptorenblocker-Dosis
  • Ruheherzfrequenz ≥ 75/min
  • oder bei Patienten mit ß-Blocker-Intoleranz
  • nur bei symptomatischen HI-Patienten mit LVEF ≤  35% mit stabilem Sinusrhytmus

HintergrundINFO: Ob Ivabradin die Prognose von Herzinsuffizienzpatienten tatsächlich verbessert, ist beim genauen Hinsehen zweifelhaft näheres: Ivabradin (Procorolan®)

Digitalis

  • Digoxin oder Digitoxin wirken nicht lebensverlängernd,
  • können bei Patienten im Sinusrhythmus,
  • die trotz ACE-Hemmern (ARB), ß-Blockern und Spironolacton symptomatisch bleiben
  • die Symptomatik und Lebensqualität im Stadium III-IV verbessern
  • sowie die Belastungstoleranz erhöhen
  • und die Hospitalisierungsrate senken
  • die Serumspiegel sollten kontrolliert werden

 

Empfohlene Verlaufskontrollen bei medikamentöser Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

 

Literatur

Soweit nicht anders angegeben alle Angaben aus: https://www.leitlinien.de/nvl/html/nvl-chronische-herzinsuffizienz

[1] RALES Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341(10):709-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10471456

erstellt 10-2019