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Provokations-Tests

von: Christoph Fischer

Körperliche Belastung

  • Für die Praxis bietet sich der „free running test“ an:
  • Bei Verdacht auf Asthma aber normalem FEV1, FVC und Tiffeneau-Test lässt man die Patienten so schnell sie können bis zur Erschöpfung laufen, und wiederholt sofort die Spirometrie
  • Positiver Provokationstest:
  • Erwachsenen Abfall FEV1 ≥ 10%  
  • Kindern 10-15%[1]

HintergrundINFO: Es gibt keine einheitliche Empfehlung, welche Veränderung der FEV1 nach körperlicher Belastung signifikant ist

Metacholin-Test

Die Überempfindlichkeit der Atemwege ist ein charakteristisches Merkmal des Asthmas.  Die bronchiale Hyperreagibilität (BHR) ist jedoch nicht spezifisch für das Vorliegen eines Asthma bronchiale und lässt sich oft auch bei anderen Lungenerkrankungen nachweisen.

Differenzialdiagnosen bei positivem Metacholintest

  • Asthma
  • Hyperreagibilität nach kürzlich durchgemachtem Atemwegsinfekt
  • Akute Bronchitis
  • COPD
  • Sarkoidose
  • Fremdkörperaspiration

HintergrundINFO: Die bronchiale Hyperreagibilität ist der entscheidende Pathomechanismus für das Auftreten von Asthmasymptomen (Reizhusten, rezidivierende Dyspnoe). Der Nachweis ist im praktischen Alltag aber nicht immer ganz einfach. Bei fehlender Obstruktion ohne die Möglichkeit eines Bronchospasmolyse-tests muss eine Hyperreagibilität mittels unspezifischem bronchialen Provokationstest belegt werden.[2]

Indikationen Metacholintest

  1. obstruktive Spirometrie, unklarer Broncholysetest
  2. normale Spirometrie aber:
  • Belastungsassoziierte Einschränkung mit Husten oder Dyspnoe, unklarer „free running test“
  • Chronischer Husten, insbesondere mit nächtlicher Verschlechterung
  • Rezidivierende thorakale Beklemmung mit Husten oder Dyspnoe [3]

HintergrundINFO: Der Metacholin-Test ist zum Nachweis von Asthma im Intervall aber nicht zu Unterscheidung Asthma-COPD-ACO zweckmäßig, ein deutlicher Abfall des FEV1 spricht aber eher für Asthma oder ACO (http://ginasthma.org/download/317 Seite 100)

Kontraindikationen

  • Schwangerschaft
  • Herzrhythmusstörungen
  • koronare Herzerkrankung[4]

UAW

  • Häufig löst der Metacholintest einen Asthmaanfall aus.
  • Die Testung muss daher in der Praxis erfolgen.
  • Mit Salbutamol lässt sich der Bronchospasmus aufheben.

HintergrundINFO: Bei der Methacholin-Testung wird zwischen Mehr-Konzentrationen-Dosimeter-Protokollen und Ein-Konzentrations-Dosimeter-Protokollen unterschieden.[5]

4-Stufen Protokoll nach Merget

  • Antiobstruktive Medikamente sollten 12 Stunden vor der Untersuchung abgesetzt werden.
  • 15, 45, 180, 720 µg
  • nach jeder Stufe wird die Spirometrie wiederholt
  • gemessen wird die Veränderung von FEV1
  • zur Schonung der PatientInnen kann darauf verzichtet
    werden, nach der ersten Sekunde die komplette Exspiration
    durchzuführen (12)
  • Fällt die Einsekundenkapazität um mehr als 20% des Ausgangswertes ab, wird die Untersuchung abgebrochen bzw. beendet
  • und als „positiv“ im Sinne eines überempfindlichen Bronchialsystems bewertet.[6]
  • Anschließend erfolgt ein Broncholyse-Test

HintergrundINFO: Dieses Protokoll weist eine ähnliche Genauigkeit wie das Multikonzentrations-Protokoll der American Thoracic Society (ATS) auf, hat aber Vorteile in der täglichen Praxis, da es rascher und einfacher durchzuführen ist.[7]

CAVE: Asthmamedikamente schwächen die Reaktion ab

  • Bronchodilatatoren für etwa 12 (-24) Stunden
  • inhalativen Kortikoiden für 4-6 Wochen[8]  [9]
  • Ggf. sollte der Test nach Pausieren dieser Medikamente durchgeführt, bzw. wiederholt werden.

 

Sensitivität -Spezifität

Das Provokationsverfahren ist ein sensitiver aber unspezifischer Test. Auch Gesunde reagieren ab einer mittleren Dosis von 2,9mg Metacholin mit einer Verengung der Bronchien.[10]

Da der negative prädikative Wert größer ist als der positive prädikative Wert, ist die Durchführung einer inhalativen Provokation mit Methacholin nützlicher zum Ausschluss eines Asthma bronchiale als zu dessen Nachweis.  Damit bei einer bronchialen Provokation mit Methacholin der optimale diagnostische Wert erreicht wird, sollte die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Asthma bronchiale vor der Testung bereits zwischen 30% und 70% liegen.(13)

Die Angaben zur Sensitivität und Spezifität sind in der Literatur spärlich und breit gestreut: Laut www.allgemeinarzt-online.de habe der Test eine Spezifität > 90 %, jedoch eine recht niedrige Sensitivität < 50 %. Das heißt, dass relativ viele Asthmatiker unerkannt bleiben könnten.[11] Die Sensitivität könne jedoch bei nahezu gleichbleibender Spezifität durch die Ergänzung einer Bodyplethysmographie mit Bestimmung der spezifischen Resistance deutlich gesteigert werden > 90 %

Von Schneider A. et al. findet sich dazu ein interessanter Artikel: bei 400 Patienten die sich erstmalig zur Abklärung bei Verdacht auf Asthma bronchiale in der lungenfachärztlichen Praxis vorstellten fand man bei:

  • 40% Asthma
  • Unter den verbliebenen 60% fand man als Ursache der Beschwerden in absteigender Häufigkeit:
  • 8% Bronchiale Übererregbarkeit nach einem Infekt
  • 7% akute Bronchitis
  • 4.5% GERD
  • 3% restriktive Lungenerkrankungen
  • 2.5% chronischer Husten ohne Bronchokonstriktion
  • 1,5% Stimmbandfunktionsstörungen
  • 1% ACE-Hemmer-Reizhusten
  • 1% COPD
  • 0,5% Bronchus-Ca

 

Histamin oder Metacholin?

  • Sowohl die Histamin- als auch die Metacholinprovokation liefern dieselben Ergebnisse.
  • Metacholin hat vermutlich eine größere diagnostische Breite.(12)
  • die Wirkdauer von Metacholin beträgt 30-60 Minuten, wird das 4-Stufen-Protokoll in dieser Zeit durchgeführt so kumulieren die Stufedosen.(13)

 

 

Literatur:

[1] https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf  Kapitel 4.3.1

[2] https://www.allgemeinarzt-online.de/atemwege/a/asthmadiagnostik-unspezifische-bronchiale-provokationstestung-1844381

[3] https://www.allgemeinarzt-online.de/atemwege/a/asthmadiagnostik-unspezifische-bronchiale-provokationstestung-1844381

[4] https://www.aerzteblatt.de/archiv/170893/Ganzkoerperplethysmographen-bei-Verdacht-auf-Asthma-bronchiale

[5] https://www.leitlinien.de/nvl/html/asthma/kapitel-2   2-8

[6] https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf  Kapitel 4.3.1

[7] Merget R, Jorres RA, Heinze E, Haufs MG, Taeger D, Bruning T: Development of a 1-concentration-4-step dosimeter protocol for methacholine testing. Respir Med 2009; 103: 607–13 CrossRef MEDLINE

[8] https://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/asthma/article/630762/zwei-einfache-funktionelle-tests-klaeren-asthma-diagnose.html

[9] https://www.allgemeinarzt-online.de/atemwege/a/asthmadiagnostik-unspezifische-bronchiale-provokationstestung-1844381

[10] https://medlexi.de/Methacholintest

[11] Godfrey S et al (1999) Cut-off points defining normal and asthmatic bronchial reactivity to exercise and inhalation challenges in children and young adults. Eur Respir J 14: 659-668

(12) http://www.biomed-austria.at/fachartikel/Histamin_Metacholin_HW09.pdf

(13) https://d-nb.info/1002632641/34

 

erstellt 9-2019