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Vitamin K-Antagonisten oder DOAK?

von: Christoph Fischer

DOAK: Direkte Orale Antikoagulantien früher „NOAK“

  • Vitamin K-Antagonisten sind generell Mittel der 1. Wahl,
  • für bestimmte Patienten mit nichtvalvulärem-VHF können DOAK jedoch eine wertvolle Option sein!
  • Vor der Anwendung von oralen Antikoagulanzien muss die GFR des Patienten bestimmt werden.
  • Bei Leberfunktionsstörung mit Blutungsneigung (SGPT 3x erhöht, pathologischer „Hepato-Quick“) sind sowohl VKA als auch DOAK kontraindiziert[1]

Wann sollten DOAK eingesetzt werden

  • Bei Patienten mit stark schwankenden INR-Werten unter VKA
  • hohen Risiko für intrazerebrale Blutungen (HAS-BLED)[2]
  • erhöhten Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA
  • wenn eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist
  • statt NMH kurzfristig bei frisch diagnostiziertem nv-VHF bis zur Kardioversion oder Ablation - anschließend sollte eine Umstellung auf VKA erwogen werden!

Grundsätzliches: Auf jeden Fall sollten Patienten darüber aufgeklärt werden, dass im Fall einer akuten Blutung bzw. einer akuten Operationsindikation (typisches Beispiel: Schenkelhalsfraktur) die Wirkung der Xabane – im Gegensatz zu den VKA – derzeit nicht sicher antagonisiert werden kann. Deswegen sollten Xabane auch nicht bei besonders blutungsgefährdeten Patienten eingesetzt werden (Beurteilung nach dem HAS-BLED-Score)  

DOAK sollten nur nach eingehender Prüfung statt VKA angewendet werden bei:

  • eingeschränkter Nierenfunktion CrCl 30–50 ml/min (Dosisreduktion erforderlich bei Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban, nicht bei Apixaban)
  • Dreifachtherapie: DOAK, ASS + Clopidogrel bei Vorhofflimmern + Stent oder akutem Koronarsyndrom[3]
  • Multimedikation ≥ 5 Arzneimitteln

 

Warnhinweis:  klinisch relevante Wechselwirkungen zwischen DOAK und anderen Arzneimitteln sind bisher nur eingeschränkt bekannt und können – im Gegensatz zu VKA - wegen der fehlenden Möglichkeit von Laborkontrollen nicht erfasst werden! Als gesichert gilt ein erhöhtes Blutungsrisiko bei NSAR, insbesondere bei älteren Frauen und eingeschränkter Nierenfunktion.

DOAK sollten nicht eingesetzt werden bei:

  • mit VKA gut eingestellten Patienten sind INR > 70 % der Zeit im therapeutischen Bereich
  • mechanischen Herzklappen,
  • schwerer Nierenfunktionseinschränkung (CrCl < 30 ml/min)[4]
  • Einnahme von Amiodaron, Verapamil, Clarithromycin, Dronedaron, Ciclosporin, Hypericin, Carbamazepin, Azol-Antimykotika, HIV-Proteaseinhibitoren,[5]
  • hohen Risiko für gastrointestinale Blutungen (z. B. bei Ulcus ventriculi oder duodeni, Ösophagusvarizen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Divertikulitis)
  • bei spontan unter Therapie aufgetretener Blutung (dies ist als Zeichen eines erhöhten Blutungsrisikos zu bewerten)
  • Patienten mit unsicherer Adhärenz

HintergundINFO: Adhärenz - Der Arzneimittelbrief weist darum darauf hin, dass begleitende Verfahren (Schulungen,Kontrollvisiten) einen wesentlichen Einfluss auf die Adhärenz zu NOAK und damit deren Behandlungserfolg haben. Die Idee, dass NOAK keiner regelmäßigen Kontrolle bedürfen, sei abwegig und sogar fahrlässig. Vielmehr seien Patienten mindestens einmal im Quartal nach UAW/Einnahmeproblemen zu befragen und aus Sicherheitsgründen Nierenwerte, Hämoglobin und Gerinnungsparameter zu bestimmen.[6]

Trotz Antikoagulation werden Patienten Schlaganfälle erleiden, sowohl unter VKA als auch unter NMH oder DOAK können Blutungen auftreten, Blutungs- und Schlaganfallsrisiko hängen wesentlich von der mittleren „time in therapeutic range“ (TTR) ab. „Insgesamt ergibt sich aus Sicht der AkdÄ für Patienten die mit VKA gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer Therapie mit DOAK.

Ihr Einsatz sollte sich auf Patienten beschränken, für die eine Indikation zur Antikoagulation besteht, für die aber VKA keine Therapieoption sind:

bei spezifischen Kontraindikationen gegen VKA, einem erhöhten Risiko für VKA-spezifische Arzneimittelinteraktionen, stark schwankenden INR-Werten trotz regelmäßiger Einnahme von VKA oder wenn eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes aus nachvollziehbaren Gründen schwierig ist.

Dann sollte sich die Auswahl des DOAK nach Begleiterkrankungen und Komedikation des Patienten richten. Dabei ist u. a. zu berücksichtigen, dass nach den Daten der Zulassungsstudien nur für Apixaban im Vergleich zu Warfarin eine Reduktion der Schlaganfälle/Embolien, schweren Blutungen und der Gesamtmortalität nachgewiesen ist. Die Gabe von Dabigatran 2 x 150 mg/d kann dagegen bei einem hohen Risiko für ischämische Schlaganfälle angezeigt sein, wenn ein VKA nicht in Fragekommt. Rivaroxaban bietet nach Einschätzung der AkdÄ im Vergleich zu VKA keine Vorteile.“[7]

Erläuterungen:

[1] Patienten mit über zwei- bzw. dreifach erhöhten Leberenzymen wurden aus den DOAK-Zulassungsstudien ausgeschlossen. Eine Empfehlung zur Dosisreduktion bei eingeschränkter Leberfunktion wird in den Fachinformationen der DOAK nicht gegeben.

[2] wenn der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine intrazerebrale Blutung

[3] Sicherheit und Nutzen einer Dreifachtherapie bestehend aus einem DOAK, ASS + Clopidogrel oder Prasugrel oder Ticagrelor bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom oder nach einer Stentimplantation sind unklar. Es liegen jedoch umfangreichere Daten aus vergleichenden Kohortenstudien und Registern für die Kombination von VKA und Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel vor, sodass in Leitlinien und Konsensusdokumenten diese Dreifachtherapie zumindest für begrenzte Zeit nach Stentimplantation oder akutem Koronarsyndrom empfohlen wird

[4] In die Zulassungsstudien der DOAK bei nv-VHF wurden nur Patienten mit einer CrCl ≥ 30 ml/min (Apixaban ≥ 25 ml/min) eingeschlossen. Bei einer CrCl < 30 ml/min (Stadium 4 oder 5) rät die AkdÄ deshalb vom Einsatz aller DOAK ab

[5] Prinzipiell alle Arzneimittel welche Inhibitoren oder Induktoren von Cytochrom-P450-3A4 sind, sodass laut Fachinformationen eine gleichzeitige Behandlung kontraindiziert ist

Literatur:

[6]  AMB 2015, 49, 44: Adhärenz zu den neuen Antikoagulanzien (NOAK) am Beispiel Dabigatran

[7] https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/PDF/OAKVHF.pdf Seite 8

erstellt 10-2019