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Statintherapie

von: Christoph Fischer

Suchbegriffe: Statine, Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Fluvastatatin, Lovastatin, Pitavastatin, Rosuvastatin, Fibrate, Ezetimib, NNT, NNH, number needed to treat, number needed to harm,

 

Nutzen Statintherapie

  Statintherapie senkt die kardiovaskuläre Ereignisrate um 25-30%

HintergrundIFO: NNT (number needed to treat) - wie viele Menschen eine Statintherapie erhalten müssen, damit bei einem von ihnen ein kardiovaskuläres Ereignis verhindert werden kann, hängt vom kardiovaskulären Ausgangsrisiko ab

 

hohes Ausgangsrisiko

hohes KHK-Risiko (1)

[1]

mittleres Ausgangsrisiko

mittleres KHK Risiko (1)

[2]

niedriges Ausgangsrisiko

niederes KHK Risiko (1)

[3]

Empfehlungen der USPSTF

USPSTF Suche Statin (1)

USPSTF Empfehlungen Statin (1)

[4]

Die USPSTF Empfehlungen auf einen Blick

Erwachsene 40 – 75 Jahre 10 Jahresrisiko >10%

Empfehlung Grad „B“

Erwachsene 40 – 75 Jahre 10 Jahresrisiko 7,5 – 10%

Empfehlung Grad „C“

Erwachsene > 75 Jahre ohne kardiovaskuläres Ereignis

Empfehlung Grad „I“

Definition der USPSTF Empfehlungs-Grade 

USPSTF Empfehlungsgrade (1)

[5]

HintergrundINFO: bei sehr niedrigem kardiovaskulären Erkrankungsrisiko werden durch die Statintherapie etwa ebenso viele UAW verursacht,  wie kardiovaskuläre Erkrankungen verhindert.

Kontroverse: Statine für alle über 50?

 

NNH Statin-induzierter Diabetes

Niedriges kardiovaskuläres Ausgangsrisiko

NNH = 204

hohes kardiovaskuläres Ausgangsrisiko

NNH = 50

HintergrundINFO: Die NNH Statin-induzierter Diabetes hängt vom Diabetes-Risiko und nicht vom kardiovaskulären Risiko ab!

Faktenbox von 1000 Männern ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung erkranken in 5 Jahren:

ohne Statin

mit Statin

 

80

55

an einem ein kardiovaskuläres Ereignis: Herzinfarkt, Schlaganfall, tödlich oder nicht tödlich

80

85

neu an Diabetes

160

140

„kombinierter Endpunkt“

HintergrundINFO: als Beispiel ein „fiktiver“ Mann, 67 Jahre jung, behandelte Hypertonie, RR 140/90, Nichtraucher, Cholesterin/HDL-Quotient 5, mindestens 5 Stunden/Woche körperlich aktiv, Bauchumfang 108cm, isst prinzipiell kein Körndlfutter, aber mindestens 1 Schnitzel/Tag!

 

Risikorechner Diabetes Typ 2

so arbeiten Sie mit dem online-Rechner:

mindestens 1 Schnitzel

Das End-Resultat:

Diabetes Risikorechner (1)

[6], [7]

Ist dieser Risikorechner valide?

  • Die Validierung des GDR-Scores wurde an Daten der Heidelberger EPIC-Studie, der Tübinger Familienstudie für Typ-2-Diabetes und der Studie „Metabolisches Syndrom Berlin Potsdam“ durchgeführt[8]
  • Diskriminierungsgüte 0,857 (0,843–0,871)[9]
  • „CONCLUSIONS: The German Diabetes Risk Score (available at www.dife.de) is an accurate tool to identify individuals at high risk for or with undiagnosed type 2 diabetes“[10]

HintergrundINFO: alle gefundenen Aussagen stammen im Grunde aus ein und der selben Quelle, dem deutschen Institut für Ernährungsforschung in Potsdam. Angaben wie Sensitivität und Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert finden sich in keiner der Publikationen, zum Begriff „Diskriminierungsgüte“ finden sich keine Erläuterungen

 

Wer profitiert von einer Statintherapie?

  • Erkrankte mit durchgemachtem kardiovaskulären Ereignis (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall)
  • Erkrankte mit bekannter Gefäßkrankheit (z.B. KHK)
  • 40 - 75 Jährigen ohne bekannte Gefäßkrankheit mit kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko ≥ 10% sollte eine Statintherapie empfohlen werden
  • bei 40 - 75 Jährigen ohne bekannte Gefäßkrankheit mit kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko 7,5 -10% sollte eine Statintherapie erwogen werden[11]
  • Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie
  • Statine im Alter siehe weiter unten

HintergrundINFO: die Berechnung des kardiovaskulären Erkrankungsrisikos kann mit Risikorechnern wie der "New Zealand Risk Scale" erfolgen

 

Welches Statin?

  • Simvastatin, Pravastatin und Atorvastatin scheinen vergleichbar gut zu wirken,
  • die bessere Datenlage und der Preis sprechen für Simvastatin als Mittel der 1. Wahl,
  • bei Unverträglichkeit sollte Pravastatin und dann Atorvastatin versucht werden

 

 

20, 40 oder 80 mg Simvastatin?

  • In der SEARCH-Studie unter 80mg kein signifikanter Unterschied zu 40mg im primären Endpunkt
  • aber deutlich häufiger muskuläre Schädigung
  • Standarddosis ist 40 mg,
  • werden 40 mg nicht toleriert können 20mg versucht werden.
  • Eine Dosisanpassung auf Grund der LDL-Werte unter Behandlung ist nicht indiziert.

HintergrundINFO: LDL-Zielwerte - Rosuvastatin erreicht eine stärkere LDL-Senkung. Der durch Meinungsbildner-Konsensus festgelegte Surrogatparameter LDL < 100mg oder sogar <70mg  stützt sich nicht auf Mortalitätsdaten, die Empfehlung hat den niedrigsten Evidenzgrad E. Der etwa 8-fach höhere Preis gegenüber Simvastatin sollte mit überlegt werden.

LDL-Zielwert oder fixe Dosis?

  • Der Nutzen einer Statintherapie in fixer Standarddosierung - z.B. 40 mg Simvastatin ist gut durch randomisierte Langzeitstudien gesichert.
  • Für die Strategie der Titrierung auf bestimmte LDL-Werte hin, wie sie heute in vielen Leitlinien empfohlen wird, gilt dies nicht - im Gegenteil: Randomisierte kontrollierte Endpunktstudien, die diese Strategie konsequent prüfen, gibt es gar nicht.
  • Um die empfohlenen LDL-Werte zu erreichen, müssen bei einem Großteil der Patienten hohe Statindosierungen von zweifelhaftem Zusatznutzen oder z.B. ein in seinem klinischen Nutzen ungeprüfter Stoff verwendet werden.
  • Statintherapie in fixer Standarddosierung ist daher nach Ansicht des Arzneitelegramms die Strategie der Wahl.[12]

 Statine im Alter

  • kein Rückgang der Effektivität von Statinen im Alter.
  • Das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen nimmt jedoch mit dem Alter zu.
  • Alter allein sollte daher nach Ansicht des a-t 08/2019 kein Grund sein,
  • Statine bei Patienten mit manifesten atherosklerotischen Erkrankungen abzusetzen
  • oder nicht neu zu verordnen.

 

 

Statine am Lebensende absetzen? 

 Studienresultat a-t 08/2019

Absetzen

Beibehalten

Statistik

Sterblichkeit innerhalb von 60 Tagen (primärer Endpunkt)

23,8%

20,3%

Unterschied nicht signifikant 90% CI -3,5% bis + 10,5%

mediane Zeit bis zum Tod

229

190

Unterschied nicht signifikant

Kardiovaskuläre Ereignisse

6,9%

5,7%

Unterschied nicht signifikant

Schwäche, Muskelschmerzen

 

 

 Kein Unterschied

Score zur Lebensqualität

Geringfügig besser

 

Unterschied signifikant

 

HintergrundINFO: Von den teilnehmenden 381 Patienten (Durchschnittsalter 74 Jahre) hatten 58% eine kardiovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte. Alle leiden an einer fortgeschrittenen unheilbaren Krankheit mit einer geschätzte Lebenserwartung von höchstens einem Jahr.

Wichtig: 25% aller Patienten, die für die Studie infrage kamen, haben sich gegen eine Teilnahme entschieden – und damit vermutlich auch gegen das potenzielle Absetzen des Statins. Der Patientenpräferenz kommt somit bei dieser Entscheidung auch angesichts der unklaren Überlegenheit einer Option über die andere eine hohe Bedeutung zu.

 

HerzASS & Co.

Literatur

Übersichtsartikel TGAM-Leitfaden

 

[1] http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-with-known-heart-disease/

[2] http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease-2/

[3] http://www.thennt.com/nnt/statins-persons-low-risk-cardiovascular-disease/

[4] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/statin-use-in-adults-preventive-medication1?ds=1&s=statins

[5] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions

[6] http://drs.dife.de/

[7] Mühlenbruch K, Joost H-G, Boeing H,  Schulze  MB  (2014)  Risk  prediction   for   type   2   diabetes   in   the  german  population  with  the  updated  German  Diabetes  Risk  Score      (GDRS).      Ernahrungs Umschau 61(6): 90–93  DOI 10.4455/eu.2014.018

[8] http://www.deutsche-diabetes- gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/NVL_Typ-2_Therapie-lang_Apr_2014.pdf

[9]https://www.ernaehrungsumschau.de/fileadmin/ErnaehrungsUmschau/pdfs/pdf_2014/06_14/EU06_2014_90_M306_M309.pdf

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17327313

[11] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/statin-use-in-adults-preventive-medication1?ds=1&s=Statins

[12] Arzneitelegramm LDL-Zielwert oder fixe Dosis?

erstellt 10-2019