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Diabetes mellitus Typ 2

von: Christoph Fischer

mit einem Klick

Diagnose individuelles Hba1C Ziel

therapeutischer Stufenplan

mögliche 2-fach Kombinationen Vor- und Nachteile orale Med.
Metformin Insulin Januvia Jardiance ASS, Statine...

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Suchbegriffe: Diabetes mellitus Typ2, DM-2, Zuckerkrankheit, Alterszucker, Metformin, Glibenclamid, Euglucon, Insulin, Blutzuckerlangzeitwert, HbA1C

 

Häufigkeit: die Angaben streuen zwischen 5 und 10% der Bevölkerung, rund 1/3 sind nicht diagnostiziert

 

Diagnosestellung wenn:

  • mindestens 2 Messung  an verschiedenen Tagen  im Fachlabor Nüchtern- Blutzucker von  ≥126 mg%
  • oder mehrfach Werte nach dem Essen >200 mg%
  • Messung im Fachlabor (Natriumfluorid-Röhrchen)
  • Streifentests sind dafür nicht geeignet
  • HbA1C > 6,5% (aus kostengründen 2. Wahl)

HintergrundINFO: Blutzuckerselbstmessung ist nur für Patienten mit Insulintherapie sinnvoll, orale Glucosebelastung spielt in der Hausarztpraxis keine Rolle[1]

Bei bestätigtem Diabetes 1x jährlich Screening auf diabetische Nephropathie!

Messung des Albumin/Kreatinin-Quotienten im Morgen-Mittelstrahl-Harn [2]

Flow-Chart Diabetische Nephropathie

Risikoabschätzung für chronische Nierenerkrankung

Individuellen HbA1C-Zielwert festlegen - soll in 3 Monaten erreicht werden:

Lebenserwartung von > 10 Jahren und geringe Begleiterkrankungen

HbA1c von 6,5 – 7,5 % anstreben

Patient mit  koronarer Herzkrankheit

HbA1c unter 7% meiden!

Lebenserwartung deutlich < 10 Jahren,

HbA1c möglichst unter 9,0 %

Personen über 80 Jahren, Altenheimbewohnern Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen wie z.B. Demenz, Herzinsuffizienz, COPD oder Krebs

 

Besondere Zurückhaltung und ein Verzicht auf eine HbA1c-Zielsetzung   (2)

Therapeutischer Stufenplan: step up nach 3-6 Monaten bis individueller HbA1C-Zielwert erreicht

Stufe 1: Basistherapie Lebenstilmodifikation: Ernährung, Bewegung, Rauchen

Stufe 2: medikamentöse BZ-Senkung

  • 1. Wahl Metformin
  • bei KI Sulfonylharnstoff 1. Wahl Glibenclamid (Euglucon®)  
  • bei KI für beides:  Insulin-Monotherapie

Stufe 3: Kombination von 2 Antidiabetika

 

Wenn nach 3–6 Monaten der HbA1c-Zielwert nicht erreicht wird, sollte nochmals eine Therapiezielvereinbarung und Schulung erfolgen. Eventuell kann die Kombination von 2 Antidiabetika erwogen werden, allerdings hat dies nahezu immer Nachteile!

Mögliche 2-fach-Kombinationen oraler Antidiabetika

   Metformin + Insulin (insbes. Bei Adipositas)

  • Vorteil: die Gewichtzunahme fällt  bei Kombination mit Metformin meist geringer  aus, daher sollte Insulin wenn möglich mit  Metformin kombiniert werden!
  • Nachteil: Risiko für Unterzucker

   Insulin-Monotherapie:

  • Besteht eine  Kontraindikation oder Unverträglichkeit von Metformin kann Insulin alleine gegeben werden
  • Nachteile: Risiko für Unterzucker,
  • die Gewichtszunahme ist bei alleiniger Insulintherapie ausgeprägter als im Kombination mit Metformin!

   Metformin + Glibenclamid

  • Nachteile: Risiko für Unterzucker
  • Gewichtszunahme
  • Erhöhte Sterbichkeit an Herzinfarkt und Schlaganfall
  • daher nur für Patienten die über die Nachteile aufgeklärt wurden, und eine Insulinbehandlung kategorisch ablehnen

   Metformin (+ Insulin) +SGLT-2-Hemmer Jardinace®

  • Vorteil: Senkung der Sterblichkeit NNT 109/Jahr
  • Nachteile: neues Wirkprinzip
  • offene Fragen zur Studiendurchführung
  • Wirksamkeit belegt nur bei: Patienten <65 mit  kardiovaskulären Erkrankungen und HbA1C < 8,5%

 

Vor und Nachteile der oralen Medikamente auf einen Blick

Metformin

  • Dosierung auf 3-4 Gaben aufgeteilt besser MD-verträglich, gleiche Wirkung auf Bz
  • Aufdosieren  2x 500, 3x500, bis max 3x850mg  (3x1000 ist zugelassen aber nicht effektiver)
  • Bei eingeschränkter Nierenfungtion:  GFR > 45ml/min MTD 2000mg
  • GFR >30ml/min MTD 1000mg
  • Herzinsuffizienz: Stadium A+B verbessert es die Prognose, Stadium C mit starker Wassereinlagerung = Kontraindikation

Metformin muss vom Patienten abgesetzt werden (dokumentierte Aufklärung):

  • bei schweren Infekten ,
  • Durchfall + Erbrechen,

Metformin muss vom Arzt abgesetzt werden:

  • vor Operationen und
  • vor Gabe von Kontrastmitteln für Computertomographien
  • bie Abfall der Nierenfunktion unter 30ml/min
  • Bei Auftreten einer fortgeschrittenen Herzschwäche mit hohem Bedarf an entwässernden Medikamenten (z.B. Lasix®, Torasemid®). In diesem Fall sind alle oralen Antidiabtika kontraindiziert einzige Alternative: Insulin

Insulintherapie

HintergrundINFO: Beim Typ 2-Diabetes mellitus liegt eine Insulinresistenz mit Überproduktion von körpereigenem Insulin, dennoch ist eine Insulintherapie bei ausreichender Dosierung wirksam

Wirkung Insulintherapie

  • dosisabhängige Senkung des HbA1c-Wertes
  • Verringerung von Erblindung und Nierenversagen und diabetischer Neuropathie
  • kein Wirkungsverlust im Therapieverlauf
  • keine Reduktion von Herzinfarkten und Schlaganfällen
  • kaum aussagekräftige Untersuchung die den Effekt der unterschiedlichen Insulin-formen untereinander vergleichen

Welches Insulin?

  • in der Hausarztpraxis 1. Wahl „Basal“-Insulin z.B. Insuman®
  • Wirkungseintritt  nach1 Stunde Wirkdauer im Mittel 12 Stunden
  • einmalige Gabe von 8 – 16 Basal-Insulin-Einheiten vor dem Schlafen reicht meist aus
  • Sofern keine Kontraindikation oder Unverträglichkeit besteht ist eine Kombinationstherapie mit Metformin anzustreben.
  • Auch das Gewichtsverhalten ist bei der Kombinationstherapie günstiger.
  Eine Kombination von Insulin mit Sulfonylharnstoffen oder den anderen oralen   Antidiabetika ist nicht sinnvoll!

HintergrundINFO: Bei Einsatz schnellwirksamen Insulins zu den Mahlzeiten tritt häufiger Unterzucker auf. Im Gegensatz zum Typ 1-Diabetes wird bei Menschen mit Typ 2-Diabetes morgens meist kein Basal-Insulin benötigt. Wenn durch die Insulintherapie ein lange bestehende hoher Blutzuckerspiegel beseitigt wird, kann es auch zu einer Abnahme des Insulinbedarfs kommen. Die DEGAM rät die Metformin-Therapie – insbesondere bei adipösen Patienten – nicht zu beenden und bevorzugt Humaninsuline einzusetzen.

Welchen Nutzen haben die anderen orale Diabetespräparate?

DPP4-Hemmer Januvia

  • Für die Gliptine gibt es bislang keinerlei Nutzennachweis.
  • Einzige Indikation:
  • wenn bei Niereninsuffizienz mit eGFR <30 ml/min die Patienten Insulin total ablehnen,
  • Mittel der Wahl Sitagliptin (Januvia®)

HintergrundINFO:

DEGAM-Praxisempfehlung Einsatz von DPP4-Hemmern (Gliptine)

das a-t nennt aus dieser Stoffklasse lediglich Sitagliptin als perorales Reservemittel a-t 2015; 46: 42-7

DEAGM- und Arznei-Telegramm-Empfehlungen wurden vor den Resultaten für Empagliflozin herausgegeben, trotz offener Fragen wird daher diesem Wirkstoff nach heutigem Wissenstand den Vorzug gegeben.

SGLT-2-Hemmer Jardiance®

SGLT-2-Hemmer bewirken einen leichte Senkung der Blutzuckerwert, bisher gab es aber keine Daten die eine Senkung der Sterblichkeit belegten, jetzt mit einer Ausnahme Empagliflozin (JARDIANCE®). Laut Studiendaten müssen 109 Diabetiker 1 Jahr behandelt werden um 1 Todesfall (Gesamtmortalität) zu verhüten. Im Vergleich  beträgt die NNT für Statine  ca. 150

Empagliflozin bewirkt eine leichte Zuckerausscheidung im Harn. Der Blutzucker wird dadurch gesenkt und eine Gewichtsabnahme erleichtert. Durch den Wirkmechanismus der Zuckerauscheidung kommt es aber auch zu vermehrter Harnausscheidung, insbesondere bei älteren Menschen führt das gehäuft zu Flüssigkeitsmangel (Exsikkose).  Die Glaubwürdigkeit der Studien-Daten wurde durch den Verdacht einer nachträglichen Änderung der Studienziele (primärer Endpunkt Herzinfarkte) in Frage gestellt. (3)

8/2018 meldet das Blitz-at eine FDA-Warnung vor einer seltenen aber schwerwiegenden nekrotisierenden Faszitis der Genitalien und des Perineums unter Forxiga® und Jardiance®

kein nachgewiesener Nutzen von Jardiance® bei

  • Studienteilnehmern < 65,
  • Patienten deren HbA1C (Langzeitzucker) über 8,5% lag.(3)

Fazit

Beim derzeitigen Kenntnisstand scheint es dem Arzneitelegramm 7/2017 vertretbar, Empagliflozin JARDIANCE® bei Hochrisikopatienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Vorerkrankungen als Zusatz zu Metformin und/ oder anderen Antidiabetika zur kardiovaskulären Prophylaxe in Betracht zu ziehen. Hierfür genügt eine Dosis von täglich 10 mg.

HintergrundINFO Wirkmechanismus: Die früh einsetzende Wirksamkeit von Empagliflozin lässt sich am ehesten mit einem günstigen Effekt der osmotischen Diurese erklären. Diese Ergebnisse erinnern an Endpunktstudien zur Herzinsuffizienz, beispielsweise mit den Diuretika und Aldosteronantagonisten Spironolakton und Eplerenon. Das a-t 10/2015 verweist in diesem Zusammenhang auch an die bekanntermaßen günstigen Effekte von Thiaziden auf Herzinsuffizienz und Sterblichkeit in der Hochdrucktherapie, von denen auch Diabetespatienten profitieren (vgl. a-t 2015; 46: 42-7), die in der Praxis aber offenbar nach wie vor unterschätzt werden.

Beim renalen Endpunkt wurden auch reversible Ereignisse wie akute Nierenschädigung eingeschlossen. Ob Empagliflozin tatsächlich mit verzögertem Fortschreiten einer Nierenerkrankung ein hergeht, wie die Studienautoren betonen, bedarf der Überprüfung.

In der Praxis treten etwa bei jedem 10. durchaus heftige Genitalinfektionen auf.(Uebel 2016)

Weitere auf klinische Endpunkte angelegte Studien laufen derzeit mit allen Vertretern der SGLT-2-Stoffklasse, die Resultate werden für 2019/2020 erwartet.

 

zum Schluss noch ein bemerkenswertes Fazit von Dr. Till Uebel DEGAM:

"Selbst   wenn   sich   die   EMPA-REG-Ergebnisse   als falsch   oder   zufällig   herausstellen,   bin   ich   den Machern dieser Studie zutiefst dankbar. Der Weg des Umdenkens, nämlich, dass auch Blutzuckersenker einen Benefit bezogen auf Endpunkte haben müssen,   ist   unumkehrbar.  

Surrogat   HbA1c wird zu Diagnosezwecken sowie zur Kontrolle gefährlicher Blutzuckerentgleisungen seinen Stellenwert   behalten.   Lebensgefährliche   und   dumme HbA1c-Ziele,   die   vor   nicht   allzu   langer   Zeit   noch enthusiastische   Anhänger   fanden,   kann   man schon heute als überholt einordnen."

Rationale und rationelle Pharmakotherapie in der Praxis Jahrg. 21, Nr. 4 | Dezember 2016

 

 

Mehr finden sie unter Orale Antidiabetika im Überblick

 

 

gesicherte zusätzliche medikamentöse Maßnahmen

  • die konsequente Blutdruckeinstellung ist der strikten Blutzuckerkontrolle 5x überlegen
  • die Blutdruckselbsmessung und Dosisanpassung durch den infomierten Patienten ist der Einstellung durch RR-Kontrolle beim Arzt überlegen
  • bei DM-2 + einem weiteren Risikofaktor ( Adipositas, Hypertonie, Dylipidämie, Rauchen..) besteht eine Indikation für Statine und ASS
  • Mittel der Wahl: Simvastatin abends, einschleichend beginnen  aufdosieren bis 40mg, unabhängig vom Ausgangscholesterin und vom erreichten Wert.

 

 

 

 

 

Literatur:

TGAM-Newsletter 12-2018 DM-2 Patienteninfo

Orale Antidiabetika im Überblick

NVL-Diabetes-2 DEGAM-Anwenderversion für die Hausarztpraxis

Statintherapie

[1]IQWiG. Zuckerselbstmessung bei Diabetes mellitus Typ 2, Abschlussbericht A05-08. 2009

(2) Empfehlung American College of Physicians http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type

(3)at 10/2015 EMPA-REG-OUTCOME-STUDIE MIT SGLT-2-HEMMER EMPAGLIFLOZIN (JARDIANCE)… die große Frage: ein Durchbruch?

 

Review: MR Dr. Klaus Schweitzer

letzte Überarbeitung 11.10.2018 CF