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Divertikulitis

von: Christoph Fischer

Häufigkeit:

Prävalenz Divertikulose

  • < 50 Jahre    13%
  • 50 – 70 Lj.     30%
  • 70 – 85 Lj.      50%
  • 85+             66%[1]

  • Das alleinige Vorliegen einer Sigmadivertikulose besitzt an sich noch keinen Krankheitswert[2]
  • Das Zehnjahresrisiko für Divertikulitis bei Divertikel-Diagnose die bei VU-Coloskopie entdeckt wurde beträgt 4%

HintergrundINFO: In westlichen Ländern entstehen Kolondivertikel überwiegend im linksseitigen Kolon, während bei der asiatischen Bevölkerung vorzugsweise das rechtsseitige Kolon betroffen ist

 

Die Inzidenz der Divertikulitis ist stark altersabhängig

Inzidenz Divertikulitis /Jahr

  • 1/7.000 18. – 44. Lj.
  • 1/1.500 45. – 64. Lj.   
  • 1/700 65. – 74. Lj.
  • 1/ 400 75+

 

Die Rezidivrate nach akuter Divertikulitis hängt stark vom Schweregrad ab

  • akute unkomplizierte Divertikulitis 2%/Jahr
  • Patienten mit schweren Verläufen 35%

Basis-Diagnostik

 3 Kriterien: linksseitige Appendizitis 

  • Fieber,
  • Schmerzen li UB,
  • Leukozytose

 

 Untersuchung

  • Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens,
  • rektale Untersuchung,
  • Temperaturmessung
  • Harn
  • Leukozyten,
  • CRP

 

Gewichtung der anamnestischen und klinischen Befunde

  • Alter > 50 Jahre [OR 2,15]
  • vorausgehende Episoden [OR 5,67],
  • Druckschmerz LUQ [OR 2,96],
  • Verstärkung des Schmerzes bei Bewegung [OR 3,28],
  • CRP > 50 mg/l [OR 5,18],
  • Lokalisation der Schmerzen im li Unterbauch [OR 1,73]
  • Fehlen von Erbrechen [OR 1 vs. 0,38]

 

 

Voraussagewert CRP und Leukozyten

Diagnose Divertikulitis 56/57 Patienten hatten mindestens einen Inflammationsbefund:

  • Leukozyten > 12000/μl,
  • CRP > 0,8 mg/100ml,
  • BSG > 15 mm/1.Std. oder
  • Temp. > 38°C
  • CRP < 5 mg/100 ml negativ prädiktiver Wert (NPV) für Perforation 79 %
  • CRP > 20 mg/100ml positiv prädiktiver Wert (PPV) für  Perforation 69 %
  • CAVE: Leuko & CRP Anstieg erst nach 24 – 48h

 

 

Bildgebende Verfahren

  • Da die klinische Diagnose nicht hinreichend zuverlässig ist (Sensitivität 64-71 %)
  • soll Ultraschall und / oder CT als diagnostische Verfahren bei V.a. Divertikulitis eingesetzt werden
  • Ultraschalluntersuchung breit verfügbar, zuverlässig, preiswerte 
  • Methode der ersten Wahl bei V.a. Divertikulitis
  • unter dosierter Kompression mit dem Schallkopf am Ort des Schmerzmaximums
  • Computertomographie:  lt. S2k-LL mit intravenöser und oraler positiver Kontrastierung mit verdünnten Jodhaltigen Kontrastmitteln empfohlen. Zusätzlich soll eine rektale Kontrastierung mit einem Einlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel eine bessere Beurteilung des Rektums und des Sigmas ermöglichen.

HintergundINFO:

Ultraschall ist stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig, Experten erreichen bei gezielter klinischer Fragestellung 100%, für Untersucher mit <500 abdominellen Sonographien wird die Sensitivität mit 50% angegeben.

Kontrastmittel-CT: die Notwendigkeit von KM wird derzeit kontroversiell diskutiert, die LL ist > 5 Jahre abgelaufen, in Überarbeitung, hier könnte sich in der neuen LL etwas ändern

 

Die LL rät ab:

  • Es sollte nicht von einer Divertikulitis gesprochen werden, wenn nicht durch bildgebende Verfahren entzündliche Veränderungen der Divertikel belegt sind
  • MRT-Untersuchungen sollten eher nicht zur routinemäßigen Diagnostik der Divertikulitis durchgeführt werden
  • Calprotectin sollte routinemäßig eher nicht zur Differentialdiagnose eingesetzt werden
  • Zur Diagnose einer akuten Divertikulitis sollte keine Koloskopie erfolgen

 

 

  • Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Divertikulitis.
  • Die Leitlinie empfiehlt die Verwendung des neuen Klassifikationssystems
  • Classification of Diverticular Disease (CDD Tabelle 1[3])

Divertikulitis Stadien

stationäre Behandlung: Typ 2, Typ 3c, Typ 4

ambulante Behandlung: Typ 1a und 1b: akute unkomplizierte Divertikulitis Typ 3b

 

ambulante Behandlung möglich wenn:

  • lediglich gering erhöhtes CRP ( ggf. Ko 24-48h nach Beginn)
  • ohne Fieber
  • ohne Leukozytose,
  • ohne Abwehrspannung
  • ohne Stuhlverhalt
  • ohne Hinweis auf Perforation in der Bildgebung
  • wenn orale Flüssigkeitsaufnahme möglich

HintergrundINFO: ein akutes Rezidiv ohne Komplikationen bei chronischer Divertikelkrankheit (Typ 3b) kann analog zur akuten unkomplizierten Divertikulitis behandelt werden.

In der Vergangenheit wurde Patienten oftmals schon nach dem zweiten Schub einer akuten unkomplizierten Divertikulitis zur elektiven Sigmaresektion geraten, um eine Perforation beim nächsten Schub zu vermeiden. Zahlreiche klinische Studien konnten jedoch zeigen, dass kein direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl der Schübe und dem Risiko einer Perforation besteht. Daher empfiehlt sich bei einer chronisch-rezidivierenden Divertikulitis mit beschwerdefreien Intervallen ein individuell mit dem Patienten abzusprechendes Vorgehen.

Therapie

  • Bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis ohne Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf kann unter engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden
  • Eine Antibiotikatherapie einer akuten unkomplizierten linksseitigen Divertikulitis sollte bei Patienten mit Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf durchgeführt werden. (Diese Empfehlung,  beruht auf Expertenmeinung, es existieren keinerlei Studiendaten)
  • Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf sind arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression, allergische Disposition
  • Empfohlen: Cephalexin, Ciprofloxacin oder Amoxicillin+, [4]

HintergrundINFO: Die unkomplizierte Divertikulitis ist selbstlimitierend und zieht keine Komplikationen nach sich. Als konservative Behandlung wird von internationalen Leitlinien eine antibiotische Therapie empfohlen. Weder für die Notwendigkeit noch für die Wahl der antibiotischen Therapie bei Divertikulitis liegt hinreichende Studienevidenz vor

Es liegt nur eine einzige Studie geringer Qualität vor, welche die Antibiotikagabe bei unkomplizierter Divertikulitis mit einer Behandlung ohne Antibiotika vergleicht, und die keinen Vorteil der Antibiotikagabe zeigt.

Eine weitere Studie geringer Validität vergleicht die Therapie mit und ohne Aktivität gegen Anaerobier, ebenfalls ohne einen signifikanten Unterschied festzustellen.

Empfehlungen der Fachgesellschaften beruhen auf Expertenmeinungen und theoretischen Überlegungen.

Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin ist unklar, ob eine antibiotische Therapie überhaupt oder die Zugabe eines Antibiotikums gegen Anaerobier von Vorteil ist.[5]

 

symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit Typ 3a

  • typische Symptome einer Divertikulitis persistieren,
  • oder rezidivieren
  • aber entzündliche Veränderungen nicht mehr nachweisbar sind.
  • oftmals nur schwer vom Reizdarmsyndrom abgegrenzbar.
  • bisher unzureichend charakterisierte Patientengruppe

 

HintergrundINFO: Es gibt Daten über neuro-peptiderge Veränderungen in der Schleimhaut sowie histologische Hinweise für Entzündung und mäßig erhöhte Calprotectinwerte, so dass möglicherweise eine geringe chronisch-persistierende Entzündung vorliegt S2-LL S: 73

Sollten nach bzw. zwischen den Schüben Symptome, wie zum Beispiel Schmerzen, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Obstipation oder Meteorismus bestehen, so konnte in einer prospektiv randomisierten Studie gezeigt werden, dass sich die Lebensqualität der Patienten nach Sigmaresektion im Vergleich zur konservativen Therapie signifikant verbessert. Auch bei Operationswunsch von Seiten des Patienten kann eine Sigmaresektion erwogen werden.

 

Übersicht Diagnose und Therapie

Übersicht Stadiengerechte Therapie der Divertikelkrankheit

Literatur:

[1] Wenn nicht anders angegeben alle Angaben aus: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-020l_S3_Divertikelkrankheit_Divertikulus_2014-05-abgelaufen.pdf

[2] https://www.bayerisches-aerzteblatt.de/fileadmin/aerzteblatt/ausgaben/2017/12/einzelpdf/BAB_12_2017_640_646.pdf

[3] https://www.bayerisches-aerzteblatt.de/fileadmin/aerzteblatt/ausgaben/2017/12/einzelpdf/BAB_12_2017_640_646.pdf S: 2 Abruf 10.02.2020

[4] [4] https://www.bayerisches-aerzteblatt.de/fileadmin/aerzteblatt/ausgaben/2017/12/einzelpdf/BAB_12_2017_640_646.pdf

[5] https://www.online-zfa.de/archiv/ausgabe/artikel/zfa-4-2012/47881-antibiotika-bei-divertikulitis/

estellt 2-2020