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Abklärung KHK

von: Christoph Fischer

Klassifikation der Angina pectoris

wie viele der Kriterien treffen zu?

einengende Beschwerden, die entweder retrosternal oder im Nacken, Schulter, Kiefer oder Arm lokalisiert sind
verstärkt durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress
Besserung durch Ruhe und/oder Nitro innerhalb von fünf Minuten

 

  alle 3 Kriterien typische Angina pectoris
  2 Kriterien atypische Angina pectoris
  0 - 1 Kriterien nichtanginöser Brustschmerz

Wahrscheinlichkeit für KHK in %

  typische Angina pectoris atypische Angina pectoris nichtanginöser Brustschmerz
Alter Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
35 Jahre 59% 28 29 10 18 5
45 69 37 38 14 25 8
55 77 47 49 20 34 12
65 84 58 59 28 44 17
75 89 76 78 47 65 32
85 93 76 78 47 65 32

Basisdiagnostik bei V.a. KHK

Bei Patienten mit Brustschmerzen und der Verdachtsdiagnose einer KHK soll ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen und eine Echokardiographie durchgeführt werden

HintergrundINFO:Systematische Literaturübersichten zeigten eine geringe
Aussagekraft des Ruhe-EKGs bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen bzw. zum Nachweis einer stabilen KHK. Insbesondere zeigte sich, dass ein normaler EKG-Befund allein eine KHK nicht zuverlässig ausschließt. Sensitivität Ruhe-EKG 30%

Expertenkonsens auf der Grundlage von DEGAM (1) und NICE- Empfehlungen (2), „starke Empfehlung“)

Diagnostik abhängig von der Vortestwahrscheinlichkeit

  <15%

keine Diagnostik auf KHK

  • andere Ursachen erwägen
  15 - 30%

eventuell Ergometrie erwägen

  • cave: Sensitivität nur 70%
  15 - 50%

morphologisches Verfahren:

  • Coronar-CT
  15 - 85%

Funktionelles Verfahren:

  • Stress-Echokardiographie
  • Myokard-Perfusions-SPECT
  • Stress-Perfusions-MRT
  • Dobutamin-Stress-MRT

HintergundINFO:

kein Verfahren zur Diagnostik bei niedriger Wahrscheinlichkeit

Die Wahl des Bereiches von 15 bis 85% als mittlere Vortestwahrscheinlichkeit rechtfertigt sich durch die Genauigkeit der nichtinvasiven Tests, die eine Sensitivität und Spezifität zur Erkennung einer KHK im Bereich von 85% aufweisen. Da somit 15% aller Testergebnisse falsch sind, würden bei Vortestwahrscheinlichkeiten von < 15% (niedrig) oder > 85% (hoch) häufiger falsch positive bzw. falsch negative Ergebnisse resultieren, als wenn kein Test durchgeführt würde. In diesen Gruppen mit niedriger bzw. hoher Vortestwahrscheinlichkeit ist es somit vor diagnostischem Hintergrund besser, direkt
anzunehmen, dass keine stenosierende KHK bzw. eine stenosierende KHK vorliegt.
Ergometrie
Das Belastungs-EKG hat eine eingeschränkte Sensitivität. Es ist es zum Ausschluss einer KHK schon bei einer Vortestwahrscheinlichkeiten von 30% und darüber nicht mehr geeignet eine stenosierende KHK auszuschließen, daher wird generell die Kombination mit einem bildgebenden Verfahren empfohlen.

 

Algorithmus KHK NVL 2019

Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung? informierte Patiemntenentscheidung

 

Literatur:

(1) http://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-15_Langfassung_Brustschmerz.pdf.

(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20538674 

https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/khk/khk-5aufl-vers1-lang.pdf