/Asthma & COPD - Startseite /Asthma - Therapie

Asthma - Therapie

von: Christoph Fischer

Therapie-Ziele

  • Suppression der asthmatischen Entzündung
  • Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität
  • Beseitigung bzw. Reduktion der Atemwegsobstruktion
  • Erreichen einer bestmöglichen Asthmakontrolle (NVL 4.1) [1]

 

Klassifikation und Behandlung richten sich nach der Asthmakontrolle und dem Risiko für Exazerbationen:

Wie viele Kriterien sind erfüllt?

  • Bedarfsmedikation wird > 2x pro Woche benötigt (SABA[2])
  • Besteht eine Einschränkung der Alltagsaktivität
  • Nächtliche Dyspnoe?

 

 Die Stufen der Asthmakontrolle

Kontrolliertes Asthma

Kein Kriterium

 

< 1 Exazerbation/Jahr

Teilweise kontrolliert

 

1 Kriterium

 

≥ 1 Exazerbation /Jahr

Unkontrolliertes Asthma

 

≥ 2 Kriterien

 

Exazerbationen 1x/Woche[3]

 

„Step down“

Besteht seit mindestens 3 Monaten kontrolliertes Asthma sollte die Therapie um eine Stufe verringert werden

 

 

„Step up“

unkontrolliertes Asthma

  1. Compliance, Inhalationstechnik, Allergenkarenz, Co-Medikation (ß-Blocker???) Asthmadiagnose überprüfen
  2. Therapie-Intensivierung („Step up“) nach Stufenschema empfehlen

teilweise kontrolliertes Asthma

  1. Compliance, Inhalationstechnik, Allergenkarenz, Co-Medikation (ß-Blocker???) Asthmadiagnose überprüfen
  2. Therapie-Intensivierung (Step up) erwägen ( informed Consent) [4]

NVL Grafik Therapieanpassung

 

Stufenschema Erwachsene und Jugendliche  ab 12 Jahre

 

1. Wahl  NVL

„SMART“ Konzept

2. Wahl

1. Stufe

nur bei Bedarf: SABA[6]

nur bei Bedarf: SABA[6]

 

2. Stufe

Basismedikation: niedrig dosiertes ICS[7] + SABA b.Bed.

nur bei Bedarf:

niedrig dosiertes ICS + LABA [9] in fixer Kombination maximal 8x 1 Hub kurzfristig bis 12x pro Tag

 

3. Stufe  

Basismedikation: niedrig dosiertes ICS+LABA [9]

4. Stufe

Basismedikation :

mittel bis hoch dosiertes ICS in fixer Kombination mit LABA[10]

Basismedikation:

mittel dosiertes ICS+LABA [10] in 2x2 Hübe

zusätzlich bei Bedarf: maximal 4x2 Hübe kurzfristig bis 8x2 Hübe pro Tag 

Zusätzlich eventuell LAMA[11]

oder zusätzlich Leukotrienantagonist
5. Stufe Patienten sollten ab dieser Stufe dem Lungenfacharzt vorgestellt werden

[5]

 

[6] SABA: Short Acting Beta Agonist z.B. Salbutamol DA 1-2 Hübe

[7] ICS: Inhalatives Cortico Steroid z.B. 2x 125 mcg Fluticasonpropionat

[8] LABA: Long Acting Beta Agonist  z.B. Formoterol

[9] ICS+LABA niedrig dosiert: Fluticason 125mcg + Formoterol 5mcg

[10] ICS+LABA mittel-hoch dosiert: 2x täglich 1-2 Hübe Fluticason 250mcg + Formoterol 10 mcg

[11] LAMA: Lang wirksames Anticholinergikum z.B. 1x täglich Tiotropiumbromid

HintergrundINFO zur Fixkombination ICS+ LAB: Bei getrennter Verordnung besteht das Risiko einer LABA-Monotherapie. Ursachen hierfür können die Angst vor unerwünschten Wirkungen durch ICS und die Symptomverbesserung bereits bei alleiniger Inhalation eines LABA sein. (NVL 4-27)

HintergrundINFO „SMART“-Konzept: der Gebrauch der Fixkombination ICS+LABA sowohl als Bedarfsmedikation (Reliever) als auch als Basismedikation (Controller) wird als:„Single Maintainance and Reliever Therapy“ (SMART) bezeichnet. Das Konzept scheint in Studien dem klassischen Schema nicht unterlegen, verringert Hospitalisierung wegen Exazerbationen sogar etwas besser. Offenbar geht den Exazerbationen eine Verschlechterung der Symptome voraus, dies würde durch frühzeitige Steigerung des Controllers besser verhindert.

  • Profitieren könnten vor allem:
  • Patienten, die in den letzten 12 Monaten mindestens 1 Exazerbation hatten, und
  • Patienten mit schlechter Complianze im Intervall.
  • das Arzneitelegramm rät von SMART ab bei:
  • Patienten die eine hochdosierte Basistherapie benötigen

Als LABA eignet sich Formoterol wegen des raschen Wirkungseintrittes und der langen Wirksamkeit. (a-t 1/20)

Stufenschema Kinder

 

1. Wahl

2. Wahl in begründeten Fällen

1. Stufe

Nur SABA[12] als Bedarfsmedikation

 

2. Stufe

SABA als Bedarfsmedikation +

2x täglich niedrig dosiertes ICS[13] als Dauermedikation,

 

3. Stufe     

SABA als Bedarfsmedikation +

2x täglich mittel dosiertes ICS[14] als Dauermedikation

 

4. Stufe   

 Kinder sollten ab dieser Stufe dem Lungenfacharzt vorgestellt werden

[12] Short Acting Beta Agonist z.B. Salbutamol DA

[13] z.B. Beclometason DA 2x 1 Hub 50 mcg (Anm: Fluticason ist für Kinder < 12 Jahren nicht zugelassen)

[14] z.B. Beclometason DA 2x 2 Hübe 50 mcg

Besonderheiten bei Kindern

  • Kinder im Vorschulalter leiden häufig unter episodischen Atemwegsobstruktionen. Da die Symptome vorrübergehend sind, rechtfertigen sie die Asthmadiagnose noch nicht. (NVL 2.1)
  • Einstellung auf die niedrigste wirksame ICS-Dosierung, regelmäßige Kontrolle der Körpergröße mit Erfassung in einer Wachstumskurve (NVL 4.6.1.1)
  • Eine Kombination aus niedrigdosierten ICS und LABA stellt keine Therapiealternative in Stufe 3 dar, da angenommen werden kann, dass die Entzündungskontrolle bei dieser Kombination nicht ausreichend ist und sich eine erhöhtes Risiko für Exazerbationen ergibt. (NVL 4.6.3)

 

Wichtige allgemeine Therapiegrundsätze für Kinder und Erwachsene

  • Die Asthmakontrolle soll mit der geringstmöglichen Anzahl von Antiasthmatika in der niedrigstmöglichen Dosis aufrechterhalten werden. (NVL 4-8)
  • Keine Intermittierende ICS-Gabe, es soll eine dauernde entzündungshemmende Wirkung erreicht werden
  • Es soll keine Monotherapie mit LABA und LAMA durchgeführt werden. (NVL 4-6, 4-7)
  • Dosieraerosole ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs im Vergleich zu Trockenpulver­Inhalatoren
  • Dosieraerosole sollen grundsätzlich über eine Vorschaltkammer eingeatmet werden, Kinder bis 2 Jahre  „Babyhaler“ (Maske),  größere Kinder, Erwachsene „Volumatic“ Spacer (Mundstück)
  • Bei Patienten mit saisonalem Asthma sollte die Therapie an die saisonale Pollenexposition angepasst werden.

HintergrundINFO: diese Tabellen wurden für hausärztlichen Bedarf auf 1.+ 2. Wahl mit jeweils 1 Substanz gekürzt. Vollständiges Stufenschema mit weiteren Alternativen in begründeten Fällen Übersicht alle Substanzen Tabelle 6 Die NVL gibt zur medikamentösen Therapie insgesamt 62 Empfehlungen ab. Link zu den vollständigen Empfehlungen

 

 

Nicht-empfohlene Medikamente

  • Hustenreizstillende Medikamente
  • Schleimlöser (NVL 4.8)

 

 

 

Patientenblatt "Langzeitbehandlung bei Asthma: Warum Kortison-Spray wichtig ist"

 

 

 

[1] https://www.leitlinien.de/nvl/asthma

[2] Short Acting Beta Agonist z.B. Salbutamol DA

[3] https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-017l_S2k_Spirometrie-2015-05.pdf

[4] https://www.leitlinien.de/nvl/html/images/nvl-asthma/abbildung-6-therapieanpassung-orientiert-an-der-asthmakontrolle.png

[5] https://www.leitlinien.de/nvl/html/images/nvl-asthma/abbildung-4-stufenschema-erwachsene.png