/Asthma & COPD /Asthma - Therapie

Asthma - Therapie

von: Christoph Fischer

Therapie-Ziele

  • Suppression der asthmatischen Entzündung
  • Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität
  • Beseitigung bzw. Reduktion der Atemwegsobstruktion
  • Erreichen einer bestmöglichen Asthmakontrolle (NVL 4.1) [1]

 

Klassifikation und Behandlung richten sich nach der Asthmakontrolle und dem Risiko für Exazerbationen:

Wie viele Kriterien sind erfüllt?

  • Bedarfsmedikation wird > 2x pro Woche benötigt (SABA[2])
  • Besteht eine Einschränkung der Alltagsaktivität
  • Nächtliche Dyspnoe?

 

 Die Stufen der Asthmakontrolle

Kontrolliertes Asthma

Kein Kriterium

 

< 1 Exazerbation/Jahr

Teilweise kontrolliert

 

1 Kriterium

 

≥ 1 Exazerbation /Jahr

Unkontrolliertes Asthma

 

≥ 2 Kriterien

 

Exazerbationen 1x/Woche[3]

 

„Step down“

Besteht seit mindestens 3 Monaten kontrolliertes Asthma sollte die Therapie um eine Stufe verringert werden

 

 

„Step up“

unkontrolliertes Asthma

  1. Compliance, Inhalationstechnik, Allergenkarenz, Co-Medikation (ß-Blocker???) Asthmadiagnose überprüfen
  2. Therapie-Intensivierung („Step up“) nach Stufenschema empfehlen

teilweise kontrolliertes Asthma

  1. Compliance, Inhalationstechnik, Allergenkarenz, Co-Medikation (ß-Blocker???) Asthmadiagnose überprüfen
  2. Therapie-Intensivierung (Step up) erwägen ( informed Consent) [4]

NVL Grafik Therapieanpassung

 

Stufenschema Erwachsene und Jugendliche  ab 12 Jahre

[5]

 

1. Wahl

2. Wahl in begründeten Fällen

1. Stufe

Nur SABA[6] als Bedarfsmedikation

 

2. Stufe

SABA als Bedarfsmedikation +

niedrig dosiertes ICS[7] als Dauermedikation,

eine Empfehlung von Leukotrienantagonisten als Alternative zu ICS ist m.E. problematisch!

3. Stufe  

2x täglich niedrig dosiertes ICS in fixer Kombination mit LABA[8] [9]als Dauermedikation,

SABA als Bedarfsmedikation +

2x täglich mittel dosiertes ICS

4. Stufe       

2x täglich mittel bis hoch dosiertes ICS in fixer Kombination mit LABA[10]

 

Zusätzlich eventuell LAMA[11]

oder zusätzlich Leukotrienantagonist

5. Stufe     

 

Erwachsene sollten ab dieser Stufe dem Lungenfacharzt vorgestellt werden

 

[6] SABA: Short Acting Beta Agonist z.B. Salbutamol DA 1-2 Hübe

[7] ICS: Inhalatives Cortico Steroid z.B. 2x 125 mcg Fluticasonpropionat

[8] LABA: Long Acting Beta Agonist  z.B. Formoterol

[9] ICS+LABA niedrig dosiert: Fluticason 125mcg + Formoterol 5mcg

[10] ICS+LABA mittel-hoch dosiert: 2x täglich 1-2 Hübe Fluticason 250mcg + Formoterol 10 mcg

[11] LAMA: Lang wirksames Anticholinergikum z.B. 1x täglich Tiotropiumbromid

HintergrundINFO zur Fixkombination ICS+ LAB: Bei getrennter Verordnung besteht das Risiko einer LABA-Monotherapie. Ursachen hierfür können die Angst vor unerwünschten Wirkungen durch ICS und die Symptomverbesserung bereits bei alleiniger Inhalation eines LABA sein. (NVL 4-27)

Stufenschema Kinder

 

1. Wahl

2. Wahl in begründeten Fällen

1. Stufe

Nur SABA[12] als Bedarfsmedikation

 

2. Stufe

SABA als Bedarfsmedikation +

2x täglich niedrig dosiertes ICS[13] als Dauermedikation,

 

3. Stufe     

SABA als Bedarfsmedikation +

2x täglich mittel dosiertes ICS[14] als Dauermedikation

 

4. Stufe   

Kinder sollten ab dieser Stufe dem Lungenfacharzt vorgestellt werden

[12] Short Acting Beta Agonist z.B. Salbutamol DA

[13] z.B. Beclometason DA 2x 1 Hub 50 mcg (Anm: Fluticason ist für Kinder < 12 Jahren nicht zugelassen)

[14] z.B. Beclometason DA 2x 2 Hübe 50 mcg

Besonderheiten bei Kindern

  • Kinder im Vorschulalter leiden häufig unter episodischen Atemwegsobstruktionen. Da die Symptome vorrübergehend sind, rechtfertigen sie die Asthmadiagnose noch nicht. (NVL 2.1)
  • Einstellung auf die niedrigste wirksame ICS-Dosierung, regelmäßige Kontrolle der Körpergröße mit Erfassung in einer Wachstumskurve (NVL 4.6.1.1)
  • Eine Kombination aus niedrigdosierten ICS und LABA stellt keine Therapiealternative in Stufe 3 dar, da angenommen werden kann, dass die Entzündungskontrolle bei dieser Kombination nicht ausreichend ist und sich eine erhöhtes Risiko für Exazerbationen ergibt. (NVL 4.6.3)

 

Wichtige allgemeine Therapiegrundsätze für Kinder und Erwachsene

  • Die Asthmakontrolle soll mit der geringstmöglichen Anzahl von Antiasthmatika in der niedrigstmöglichen Dosis aufrechterhalten werden. (NVL 4-8)
  • Keine Intermittierende ICS-Gabe, es soll eine dauernde entzündungshemmende Wirkung erreicht werden
  • Es soll keine Monotherapie mit LABA und LAMA durchgeführt werden. (NVL 4-6, 4-7)
  • Dosieraerosole ermöglichen eine feinere Partikelgrößenverteilung bei der Arzneistoffabgabe und damit eine höhere Lungendeposition des Arzneistoffs im Vergleich zu Trockenpulver­Inhalatoren
  • Dosieraerosole sollen grundsätzlich über eine Vorschaltkammer eingeatmet werden, Kinder bis 2 Jahre  „Babyhaler“ (Maske),  größere Kinder, Erwachsene „Volumatic“ Spacer (Mundstück)
  • Bei Patienten mit saisonalem Asthma sollte die Therapie an die saisonale Pollenexposition angepasst werden.

HintergrundINFO: diese Tabellen wurden für hausärztlichen Bedarf auf 1.+ 2. Wahl mit jeweils 1 Substanz gekürzt. Vollständiges Stufenschema mit weiteren Alternativen in begründeten Fällen Übersicht alle Substanzen Tabelle 6 Die NVL gibt zur medikamentösen Therapie insgesamt 62 Empfehlungen ab. Link zu den vollständigen Empfehlungen

 

 

Nicht-empfohlene Medikamente

  • Hustenreizstillende Medikamente
  • Schleimlöser (NVL 4.8)

 

 

 

Patientenblatt "Langzeitbehandlung bei Asthma: Warum Kortison-Spray wichtig ist"

 

 

 

[1] https://www.leitlinien.de/nvl/asthma

[2] Short Acting Beta Agonist z.B. Salbutamol DA

[3] https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-017l_S2k_Spirometrie-2015-05.pdf

[4] https://www.leitlinien.de/nvl/html/images/nvl-asthma/abbildung-6-therapieanpassung-orientiert-an-der-asthmakontrolle.png

[5] https://www.leitlinien.de/nvl/html/images/nvl-asthma/abbildung-4-stufenschema-erwachsene.png